摘要：多家健康险经营机构高层曾对本报记者透露，目前“苦苦经营健康险”的最大问题是因极其缺乏专业医疗数据而导致的风险难控。
“北京健康险行业信息平台（下称"信息平台"）二期即将完成并推出。截至7月，加入平台的66家保险公司中，已经有59家按照二期要求进行数据改造和上传。”7月22日，北京保监局寿险处处长陆玉华接受本报记者采访时透露。
多家健康险经营机构高层曾对本报记者透露，目前“苦苦经营健康险”的最大问题是因极其缺乏专业医疗数据而导致的风险难控。2012年，人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康四家专业健康险公司均处于亏损状态，最多一家亏损达7.4亿。
健康险经营机构缺乏必要的数据积累，行业没有统一的经营标准，行业缺乏合作和自律，健康险经营还很不专业这是北京保监局在北京健康险市场陆续调研后得出的结论。
北京是全国最大的健康险市场，有74家保险公司在经营健康险，截至目前健康险保费收入80亿，约占全国10%。北京保险业探索的规范经验和信息平台建设对全国健康险经营是一个重要参考样本。
2010年，北京商业健康保险“十二五”发展规划中，对健康险提出了两个定位，一是商业健康险要走专业化和规范化道路，二是商业健康险要成为北京多层次医疗保障体系的重要组成部分，和社会基本医疗保险衔接配合、合作发展。
为实现这两个定位，北京保监局指导北京保险行业协会于2011年4月建成北京健康险行业信息平台。该平台的建立成本，由加入的公司分担。不过数据化大平台建设本身，以及实现全国数据信息对接，是一个相当缓慢的过程。寿险公司和专业健康险公司需要精准、实时的医疗数据信息目前看来还需要一段时间。
标准化助风控
建设信息平台最重要的功能，是通过对健康险经营数据的挖掘，进行多维度的统计分析。通过几年积累，还将编制北京地区疾病发生率和医疗费用经验损失率表，为产品开发和创新提供数据支持。
信息标准化，是信息平台的一个重要前提。
一家大型专业健康险经营机构高层曾在一个闭门会议中抱怨，“我们拿不到医疗数据，需要人工把客户的病历和处方翻译成ICD-10和药品代码。现在国内也在用ICD-10（国际疾病分类，是WHO根据疾病的病因、病理等特分类，使其成为一个有序的组合，并用编码表示。全世界通用第10次修订本，统称为ICD-10），但都是滞后的（甚至部分还是错误的）。”
“在信息平台升级中，按照"优先采纳国际标准、国内标准和行业标准"的原则，统一了健康险经营数据的录入标准。如疾病诊断标准使用国际疾病分类标准编码ICD-10及北京市社保及医疗卫生行业标准，具有一定的前瞻性。”陆玉华对此做出回应。
在风险控制层面，信息平台将通过监测医疗费用、医疗行为等指标，探索约束医疗道德风险；甚至通过追踪单个患者的费用金额、就诊次数等关键指标，实现对患者就诊行为的有效监督，降低不合理医疗费用支出。就像人保健康、国寿和社保合作的过程中，也实现了这种监控。
2011年4月，信息平台完成了一期建设，实现了行业数据归集和数据初步挖掘整理。在二期建设中，主要是各公司按照数据录入标准化和全部健康险纳入信息平台的要求，进行公司业务流程和业务系统的改造，并实现与平台的数据交互。
“目前，有66家保险公司加入信息平台，其中已有59家公司完成二期改造。”陆玉华说，在平台建设之前，很多保险公司信息系统侧重于记录理赔结果，经营相对粗放，一些医疗费用单据的明细信息没有录入到系统中。平台上线后，为了达到行业的统一要求，各公司在系统、业务流程等方面进行了大量改造，在健康险经营水平上提升了一个台阶。
将对接社保
商业健康险体验度不佳的一个现象是，无法实现类似北京市社保卡一样的实时结算。
“我局和协会共同努力推动信息平台与社保卡系统对接。在建设中，已经为与社保卡系统对接预留了接口。”陆玉华透露。
据其介绍，初步想法是保险公司通过社保卡系统接收社保结算信息，之后进入理赔程序，从而无需被保险人到保险公司提出理赔申请。但具体的对接方案还在与相关部门研讨过程中。
“除了能有效分享医疗数据控制风险外，我们希望借助社保搭建的高速公路，使商业健康险能向北京市民提供与社保无差异的理赔服务。”
但目前保险公司理赔的实务操作是，被保险人提供费用结算单据，由保险公司录入到系统中，并翻译成标准代码。
也就是说，如果信息平台和社保卡系统对接，将直接接收由社保传来的标准信息，既可以免去人工输入的环节，也可以实现由平台统一转换为标准代码，从而提高理赔效率，同时也为保险公司积累经营数据打下基础。
信息平台的建设，某种程度上充当了商业保险公司与社保体系的对接媒介。“保监局在其中扮演的是引导者、推动者，行业协会在此项工作中付出了巨大努力。并且，由于保险行业建成了信息平台，使得和卫生、社保等部门合作成为可能。”陆玉华说。
